Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки по обеспечению автономными пожарными извещателями

Приложение N 1
к Порядку предоставления
отдельным категориям граждан меры
социальной поддержки по обеспечению
их автономными пожарными извещателями

                               Форма

          заявления о предоставлении меры социальной поддержки

           по обеспечению автономными пожарными извещателями

Главе Богородского муниципального округа А.В. Растегаеву от ____________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) ______________________________________ (адрес регистрации) ______________________________________ (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении меры социальной поддержки

          по обеспечению автономными пожарными извещателями

Прошу выдать автономные пожарные извещатели в количестве ________ шт. для

семьи ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

адрес фактического места проживания многодетной семьи: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать место фактического проживания многодетной семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Копия удостоверения многодетной семьи по установленной форме
3.	Правоустанавливающий документ на жилое помещение
4.	Справка о составе семьи
	(указать иные документы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О        персональных    данных"    даю    администрации    Богородского

муниципального округа   согласие   на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

предоставления меры социальной поддержки.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность    и  полноту  информации,

содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  меры  социальной поддержки

предупрежден(а).

_________________/_________________________ "___" _______________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)                (дата)

Заявление __________ с приложением документов на _________ листах принято

______ N регистрации ________________ "___" ___________ 20__ г.

Специалист ______________________________________________________________

                (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы, подпись)

_________________________________________________________________________

Заявление __________ с приложением документов на _________ листах принято

______ N регистрации ________________ "___" ___________ 20__ г.

Специалист ______________________________________________________________

                (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы, подпись)