Приложение. Расписка в получении документов

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

                               Расписка                                  

                       в получении документов                            

     Орган предоставления услуги: администрация__________________________

                                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.:____________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     По  межведомственным  запросам  будут  получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной  услуги  будет готов

к выдаче: "____" _____________ 20___ г.

     Документы сдал:

     Заявитель

_________________________________________________________________________

                     (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" ________________ 20 ___ г.

     Документы принял:

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" ________________ 20 ___ г.