Приложение N 2. Расписка в получении документов

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Перевод
жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение" на
территории города Котовска Тамбовской области

                                Расписка                                 

                        в получении документов                           

     Орган предоставления услуги: администрация города Котовска__________

                                (наименование муниципального образования)

     Мною,_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

     приняты от

     Ф.И.О. заявителя____________________________________________________

     Ф.И.О. представителя заявителя_____________________________________,

     действующего на основании__________________________________________,

     тел:________________________________________________________________

     следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     По межведомственным запросам  будут  получены  следующие  документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной  услуги  будет готов

к выдаче: "_____" _________________ 20_____ г.

     Документы сдал:

     Заявитель

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"_____" _____________________ 20______ г.

     Документы принял:

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"_____" _____________________ 20______ г.

Первый заместитель главы администрации города

Л.В. Хлусова