Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Перевод
жилого помещения в нежилое помещение и
нежилого помещения в жилое помещение" на
территории города Котовска Тамбовской области

                                          Главе города Котовска

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. главы города)

                               Заявитель_________________________________

                                        (Ф.И.О., наименование заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (почтовый индекс, адрес проживания

                               __________________________________________

                                     или юридический адрес, телефон)

                                Заявление                                

  о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения

                           в жилое помещение

     Прошу  выдать  разрешение  на  перевод  жилого  помещения  в нежилое

помещение  (или нежилого  помещения в жилое помещение), расположенного по

адресу:__________________________________________________________________

                               (адрес объекта)

в качестве использования его под_________________________________________

                                     (назначение нежилого помещения)

     Для  использования помещения  в качестве жилого (нежилого) требуется

(не требуется (ненужное зачеркнуть) проведение работ_____________________

_________________________________________________________________________

            (по перепланировке, переустройству, иные работы)

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию  о ходе предоставления муниципальной услуги прошу предоставить

по адресу:_______________________________________________________________

Дата                                                    Подпись заявителя

Первый заместитель главы администрации города

Л.В. Хлусова