Приложение N 3. Заявление о перечислении субсидии на оплату соглашения о возмещении затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Типовой форме соглашения

о возмещении затрат, связанных

с оказанием государственных услуг

в социальной сфере, в соответствии

с социальным сертификатом

на получение государственной

услуги в социальной сфере

                                Краевое государственное казенное

                                учреждение "Управление

                                социальной защиты населения"

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                      ФИО руководителя

                                от ______________________________________

                                    ФИО руководителя исполнителя услуг,

                                       наименование должности

                                _________________________________________

                                     наименование исполнителя услуг

                                контактный телефон/факс _________________

                                e-mail: _________________________________

                         Заявление

   о перечислении субсидии на оплату соглашения о возмещении затрат,

   связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере

            в соответствии с социальным сертификатом

     Просим        перечислить      субсидию    за    предоставленную(ые)

государственную(ые)    услугу(и)    получателю(ям)  социальных  услуг  в

соответствии    с    индивидуальной(ыми)  программой(ами)  предоставления

социальных услуг в форме ________________________________________________

                               (очно бесплатно/очно платно)

за  период   ___________________________________________________________.

Выплату субсидии просим перечислить  на  счет  по  реквизитам,  указанным

в разделе 7 Соглашения.

Уведомление      о    принятом       решении       просим       направить

(нужное отметить знаком V):

     /-\

     \-/ по электронной почте;

     /-\

     \-/ на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаем следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	листов

     Итого приложения на ____ листах.

     Достоверность  и  полноту   представленных   сведений,  содержащихся

настоящем  заявлении и прилагаемых  к  нему документах,  необходимых  для

принятия решения о выплате субсидии, подтверждаем.

     Об  ответственности за предоставление неполных и (или) недостоверных

сведений и документов предупреждены.

     С проверкой краевым государственным казенным учреждением "Управление

социальной  защиты  населения"  подлинности   представленных  документов,

полноты и достоверности содержащихся в них сведений согласны.

     Обязуемся   своевременно   сообщить  о  наступлении   обстоятельств,

влияющих на выплату и размер субсидии.

     Уведомлены о том, что при выявлении фактов необоснованно выплаченных

сумм   субсидии   (представление   документов   с   неполными   и   (или)

недостоверными  сведениями,  сокрытие данных и обстоятельств, влияющих на

размер и выплату субсидии) необоснованно выплаченные суммы подлежат

возврату в краевой  бюджет в полном  объеме в течение  10 рабочих дней со

дня получения требования КГКУ "УСЗН" о возврате.

"__" _____________ 20__ года                 ____________________________

                                                      (подпись)

	Принял документы
	Дата	ФИО, подпись специалиста краевого государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения"