Приложение

Приложение

к постановлению Администрации

города Норильска

от 23.08.2021 N 417

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальными

общеобразовательными учреждениями,

подведомственными Управлению

общего и дошкольного образования

Администрации города Норильска,

муниципальной услуги по зачислению

в муниципальные общеобразовательные

учреждения, утвержденному

постановлением Администрации

города Норильска

от 22.10.2019 N 496

                          Директору

                          МБ(А) ОУ "Средняя школа (Гимназия) N _____"

                          ____________________________________________

                               Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                          ____________________________________________

                          Ф.И.О. (последнее - при наличии) Заявителя

                          ____________________________________________

                          адрес электронной почты (при наличии) Заявителя

                            Заявление

     Прошу зачислить меня (моего ребенка)

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. (последнее - при наличии)

"__" ________ 20__ года рождения, место рождения _______________________,

проживающего (щей) по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

в _______ класс.

наличие   права   внеочередного,  первоочередного  или  преимущественного

приема: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  потребности  Получателя  в  обучении  по адаптированной

образовательной  программе  и  (или)  в  создании специальных условий для

организации    обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями        здоровья       в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выбираю    язык    образования    (начальное   общее/основное  общее

образование) ____________________________________________________________

     Выбираю  родной  язык  для  изучения (начальное общее/основное общее

образование) ____________________________________________________________

                     (из числа языков народов Российской Федерации)

     На   основании  Федерального  закона  от  29.12.2012  N  273-ФЗ  "Об

образовании  в  Российской  Федерации"),  в  соответствии  с  заключением

территориальной  психолого-медико-педагогической комиссии даю согласие на

обучение по адаптированной образовательной программе с __________________

_________________________________________________________________________

                    указать программу обучения

     Сведения о родителях (законных представителях):

_________________________________________________________________________

   Ф.И.О. (последнее - при наличии) матери (законного представителя),

_________________________________________________________________________

           паспортные данные, адрес места жительства,

                контактный телефон (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  1 Ф.И.О. (последнее - при наличии) отца (законного представителя),

_________________________________________________________________________

     паспортные данные, адрес места жительства, контактный телефон

                          (при наличии):

_________________________________________________________________________

     Со сроками приема документов ознакомлен (на) _______________________

                                                         да/нет

"__" ___________ 20__ год   ________________/___________________________/

                                подпись          расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год   ________________/___________________________/

                                подпись          расшифровка подписи

     Я, ________________________________________________________________,

     Я, _________________________________________________________________

     на    весь    период  действия  отношений  между  мной  МБ(А)  ОУ  и

согласен(на)    на    сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу  моих

персональных  данных:  фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии),

регистрация  по  месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и место выдачи

паспорта.   Также  даю  согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и

передачу  персональных данных о несовершеннолетнем ребенке на весь период

действия    отношений  между  мной  и  МБ(А)ОУ:  фамилия,  имя,  отчество

(последнее  -  при  наличии),  регистрация  по  месту  проживания, серия,

номер,  дата  и  место  выдачи  свидетельства  о рождении. Оставляю право

отзыва    согласия  в  письменной  форме.  Не  возражаю  против  проверки

представленных мною данных.

"__" ___________ 20__ год   ________________/___________________________/

                                подпись          расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год   ________________/___________________________/

                                подпись          расшифровка подписи

     С    Уставом    МБ(А)    ОУ;    лицензией   на  право  осуществления

образовательной    деятельности;    свидетельством    о   государственной

аккредитации  МБ(А)  ОУ;  распоряжением Администрации города Норильска "О

закреплении  муниципальных  образовательных  учреждений  за  территориями

муниципального  образования  город  Норильск", образовательной программой

МБ(А)    ОУ;    режимом   МБ(А)  ОУ;  Правилами  приема  на  обучение  по

образовательным    программам   начального  общего,  основного  общего  и

среднего    общего    образования;    Правилами   внутреннего  распорядка

обучающихся ознакомлен (а).

"__" ___________ 20__ год   ________________/___________________________/

                                подпись          расшифровка подписи

"__" ___________ 20__ год   ________________/___________________________/

                                подпись          расшифровка подписи

Ответ прошу направить ___________________________________________________

                          (указывается способ направления ответа)