Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление финансовой

поддержки субъектам малого и среднего

предпринимательства в виде субсидий по муниципальной

программе "Развитие субъектов малого и среднего

предпринимательства в городе Сосновоборске"

                               Заявление

                      о предоставлении субсидии

Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя)

     субсидию  с  целью возмещения затрат, произведенных в целях создания

и  (или)  развития,  и  (или)  модернизации  производства товаров (работ,

услуг), включая затраты на монтаж оборудования, связанных:

     -    со    строительством   (реконструкцией)  для  собственных  нужд

производственных    зданий,  строений,  сооружений,  включая  затраты  на

подключение к инженерной инфраструктуре;

-

     с  приобретением  оборудования, за счет внесения собственных средств

и  (или)  за  счет  привлечения  не  менее  70  процентов целевых заемных

средств,  предоставляемых на условиях платности и возвратности кредитными

и  лизинговыми  организациями, региональной микрофинансовой организацией,

организациями,  образующими  инфраструктуру  поддержки субъектов малого и

среднего предпринимательства.

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес: ______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail: __________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

2. Являюсь участником соглашений о разделе продукции: ___________________

                                                         (да/нет)

3. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг: ______________

                                                         (да/нет)

4. Осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров: ___________

                                                         (да/нет)

     5.    Осуществляю   добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за

исключением        общераспространенных        полезных       ископаемых:

_______________________

     (да/нет)

     6.   Являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным             пенсионным        фондом,        ломбардом:

_______________________

     (да/нет)

     7.  Являюсь  в соответствии с законодательством Российской Федерации

о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом Российской

Федерации: ____________

     (да/нет)

     8.  Нахожусь  в  состоянии  банкротства,  реорганизации, ликвидации:

_______________________

     (да/нет)

     9.  Применяемая  заявителем  система налогообложения (отметить любым

знаком):

     общая "___"

     упрощенная (УСН) "___"

     патентная (ПСН) "___"

     единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН) "___".

     10.  Договор  на  приобретение  N  ______ от _________; N _______ от

__________.

     Предмет                договора              на        приобретение:

________________________________________________

     или

     Разрешение  на  строительство  (реконструкцию) N __ от ______; N ___

от __________.

     Объект                разрешения             на        строительство

(реконструкцию):________________________________

     11.    Государственную    или   муниципальную  финансовую  поддержку

аналогичной  формы  в  соответствующих  органах  исполнительной  власти и

бюджетных        организациях        в     текущем    календарном    году

________________________________________________________

     (получал/не получал)

     12.  Размер  субсидии  прошу  установить в соответствии с порядком и

условиями  предоставления  субсидий на возмещение затрат субъектам малого

и среднего предпринимательства, связанных:

     со    строительством    (реконструкцией)    для    собственных  нужд

производственных    зданий,  строений,  сооружений,  включая  затраты  на

подключение к инженерной инфраструктуре;

     с  приобретением  оборудования, за счет внесения собственных средств

и  (или)  за  счет  привлечения  не  менее  70  процентов целевых заемных

средств,  предоставляемых на условиях платности и возвратности кредитными

и  лизинговыми  организациями, региональной микрофинансовой организацией,

федеральными  и  региональными институтами развития и поддержки субъектов

малого и среднего предпринимательства.

     В  соответствии  со  статьей 78 Бюджетного кодекса даю свое согласие

на    осуществление    Администрацией  города  Сосновоборска  и  органами

муниципального   финансового  контроля  проверки  соблюдения  получателем

субсидии условий, целей и порядка ее предоставления.

     Настоящим    гарантирую  достоверность  представленной  в  заявлении

информации  и  подтверждаю право Управления планирования и экономического

развития   администрации  города  Сосновоборска  уточнять  представленные

сведения.

     Руководитель

_____________________________/_______________________________/

     (должность)                                              (подпись)

                             (расшифровка подписи)

     М.П.

     Дата