Приложение N 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя, а также лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"согласование проведения переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения"

в городском округе город Кумертау

Республике Башкортостан"

                                                                    Форма

                                согласия на обработку персональных данных

                                        Главе Администрации (Руководителю

                                                  Уполномоченного органа)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (указывается полное наименование

                                                         должности и ФИО)

                                    от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    _____________________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                   _____________________________________,

                                   контактный телефон ___________________

    Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя, а

   также лиц, не являющихся заявителем, или их законных представителей

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

паспорт: серия ___________ номер ___________________________ дата выдачи:

"____" ____________ 20____ г. кем выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия законного

                               представителя)

     член семьи заявителя * _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя на получение муниципальной услуги)

     согласен  (на)  на обработку моих персональных данных и персональных

данных    моих    несовершеннолетних    детей    (опекаемых,  подопечных)

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Администрацией _____________________________________ (Уполномоченным

органом),        иными       органами    и    организациями    с    целью

_________________________________________________________________________

     (указывается    наименование  муниципальной  услуги,  для  получения

                             которой подается заявление)

     в следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4. серия, номер и дата    выдачи паспорта,  наименование   выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5. реквизиты документа, дающего право на    получение  муниципальной

услуги _________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     8. ________________________________________________________________;

     9.   номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС);

     10. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     11.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах  находящихся в личном

(учетном) деле.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны  и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей

и    в    своих    интересах  (интересах  несовершеннолетних,  опекаемых,

подопечных).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27.07.2006  г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

посредством  направления  мною  письменного  уведомления  в Администрацию

(Уполномоченный  орган)  не  менее  чем  за  один месяц до момента отзыва

согласия.

"____" ____________ 20____ г. _______________/ _________________________/

                                 подпись              расшифровка подписи

     Принял: "____" ____________ 20____ г.

________________________ ______________/ _______________________________/

   должность специалиста    подпись                   расшифровка подписи

     * при подаче заявления о согласии на обработку   персональных данных

непосредственно заявителем на своих  несовершеннолетних детей (опекаемых,

подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет".