Приложение N 1. Заявление (запрос) о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"согласование проведения переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения"

в городском округе город Кумертау

Республике Башкортостан"

                                Заявление (запрос)

 о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения в

                  многоквартирном доме либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

                     и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

               представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для  физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество

(при  наличии),  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для

представителя  физического  лица указываются: фамилия, имя, отчество (при

наличии)  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                  перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

(права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ________ 20____ г.

по "____" ____________ 20____ г.

Режим     производства            ремонтно-строительных             работ

с ______ по ______ часов в ____ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в    многоквартирном   доме  по  договору  социального  найма  от  "____"

________________ г. N _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                                       переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на __________ листах;

     перепланируемое   помещение  в  многоквартирном  доме  (с  отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на ______ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ______ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

жилое  помещение  или  дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку помещения, в

многоквартирном доме на ______ листах (при необходимости);

     6)                                иные                    документы:

___________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" ____ 20____ г. __________________ __________________________

(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"____" ____ 20____ г. ____________________ ______________________________

(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"____" ____ 20____ г. ____________________ ______________________________

(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"____" ____ 20____ г. ____________________ ______________________________

(дата)               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением    на   основании договора социального

найма заявление    подписывается    нанимателем, указанным в   договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,   при пользовании  жилым  помещением    на    праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____" __________________ 20____ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _____ 20____ г. N _________

     Расписку получил "____" ____________ 20____ г.

__________________________ _____________________________________

(должность,                                  (подпись заявителя)

___________________________________________ ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)