Приложение N 1. Заявление на оказание адресной материальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание адресной материальной
помощи гражданам, заключившим
договоры пожизненной ренты
с администрацией города Новокузнецка"

Председателю Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

от _________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

___________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

телефон ____________________________

Заявление
на оказание адресной материальной помощи

Прошу оказать адресную материальную помощь на ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать нуждаемость)

Перечисление адресной материальной помощи прошу произвести ______

____________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

"____" ___________ 20__ г.	______________________	______________
	ФИО	подпись заявителя

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4

Заявление и документы гр. _______________________________________

зарегистрированы за _______________________________.

Принял специалист	_______________________________________________
	(ФИО, должность)

Подпись специалиста _____________________

"____" ___________ 20 _ г.