Приложение N 2. Акт обследования социально-бытовых условий проживания

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание экстренной адресной
материальной помощи гражданам,
проживающим на территории
Новокузнецкого городского округа,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания

"___" _________ 20___ г.

г. Новокузнецк

Комиссией в составе: _________________________________________________

(должности, ФИО)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проведено обследование социально-бытовых условий проживания

ФИО заявителя ______________________________________________________

Дата рождения _____________ Адрес ___________________________________

Паспортные данные __________________________________________________

____________________________________________________________________

Образование ________________________________________________________

Профессия (основная) _________________________________________________

С какого предприятия, в каком году ушел на пенсию ______________________

____________________________________________________________________

Помощь от предприятия _______________________________________________

Причина обращения и кому направлено обращение: _______________________

____________________________________________________________________

Обращался ли за помощью по данному вопросу ___________________________

Сведения об обращении за социальной помощью (состоит ли на учете в учреждении, с какого времени, сколько раз обращался) _____________________

____________________________________________________________________

Когда и какая помощь была оказана (дата, вид и сумма помощи) ____________

____________________________________________________________________

Наличие заболеваний:

1. Сердечно - сосудистые заболевания. 2. Болезни органов пищеварения. 3. Онкологические заболевания. 4. Болезни органов дыхания. 5. Глазные заболевания, в т.ч. потеря зрения. 6. Глухонемота. 7. Заболевания опорно-двигательной системы, в т.ч. травмы. 8. Заболевания нервной системы. 9. Психические заболевания. 10. Эндокринные заболевания, в т.ч. диабет, прочие ______________________________________________________________

Группа инвалидности: _____________	Данные справки: МСЭ-_____ N __________
Дата освидетельствования _________	Дата переосвидетельствования _________

Причина инвалидности: ___________________________________________

Льготная категория	Серия, номер удостоверения	Дата выдачи	Кем выдано
Ветеран труда
Труженик тыла
Реабилитированный
Пострадавший от репрессий
Участник ВОВ
Инвалид ВОВ
Вдова участника ВОВ (инвалида ВОВ)

Меры социальной поддержки, суммы выплат: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи: (одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает в семье, одиноко проживающая супружеская пара)

Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем

N п/п	Степень родства	ФИО	Дата рождения	Вид дохода	Сумма дохода	Примечание

Доходы заявителя ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Совокупный доход семьи ______________________________________________

Среднедушевой доход ________________________________________________

Сведения о детях или других родственниках, с которыми заявитель поддерживает связи, не проживающих совместно

N п/п	Степень родства	ФИО	Год рождения	Домашний адрес	Телефон

Жилищные условия:

1. Отдельная ________ ком. квартира, частный дом, комната в общежитии,

снимает жилое помещение, комната в коммунальной квартире.

1.1. На каком этаже проживает _____________.

1.2. Занимаемая жилая площадь ____________.

2. Доступ к жилью (металлическая дверь с замком, домофон, свободный доступ).

3. Правовое отношение к собственности: на праве собственности, на праве совместной собственности, на праве долевой собственности, социальный найм, коммерческий найм, договор безвозмездного пользования.

4. Состояние жилого помещения (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное и др.).

5. Состоит ли на учете нуждающихся в предоставлении жилого помещения (улучшение жилищных условий): _______________________________________

(номер очереди, дата и номер приказа о постановке на учет)

6. Санитарно-гигиеническое состояние жилья (хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое).

7. Коммунальные услуги:

1. Отопление: Централизованное (_). Печное (_).

2. Горячая вода (_). 3. Холодная вода (_). 4. Электричество (_).

5. Канализация (_).

8. Наличие предметов первой необходимости (мебели, бытовой техники и т.д.):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В результате обследования установлено: ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы комиссии ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Разрешаю использовать полученную информацию и изложенные с моих слов сведения в акте обследования социально-бытовых условий проживания.

С актом ознакомлен(а): _______________________________________________

Подписи членов комиссии:	_____________________	/ ______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	____________________/	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	___________________/	________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

МП