Приложение N 1. Заявление об оказании экстренной адресной материальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание экстренной адресной
материальной помощи гражданам,
проживающим на территории
Новокузнецкого городского округа,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Председателю городской комиссии
по оказанию экстренной адресной материальной помощи
и целевой адресной материальной помощи
отдельным категориям граждан

от ______________________________________

________________________________________,

(ФИО полностью, в родительном падеже)

проживающего по адресу: _________________

_________________________________________

тел. ____________________________________

Заявление

Прошу оказать мне экстренную адресную материальную помощь _______

____________________________________________________________________

(указать основание для оказания экстренной адресной материальной помощи)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Экстренную адресную материальную помощь прошу выплатить наличными или перечислить (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, номер счета, номер п/о)

Дата __________ Подпись _____________

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2

Заявление и документы	___________________________________________
	(ФИО заявителя)

зарегистрированы.

Принял специалист	_________________________	_______________________
	(ФИО)	(подпись специалиста)

"___" _____________ 20___ г.