Приложение N 4. Акт приемочной комиссии

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача разрешений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое
помещение"

                            Акт N _________

                           приемочной комиссии

город Нижний Тагил                       "____" _______________ 20__ года

Приемочная комиссия, назначенная  постановлением   Администрации   города

Нижний Тагил

В составе:

Председателя комиссии____________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

Членов комиссии:

                1. __________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

                2. __________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

                3. __________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

                4. __________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

                5. __________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

                6. __________________________________________

                         (должность, фамилия, инициалы)

руководствуясь Жилищным кодексом Российской Федерации,  законодательством

о градостроительной деятельности установила:

1. Собственником помещения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс собственника помещения)

предъявлено   к   приемке   в   эксплуатацию   переустроенное   и   (или)

перепланированное помещение______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование и адрес объекта)

2. Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании

_________________________________________________________________________

     (наименование постановления Администрации города Нижний Тагил)

от "____" _______________ 20__ года N____________,

начало работ ______________________, окончание работ_____________________.

                  (месяц, год)                          (месяц, год)

3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись

_________________________________________________________________________

   (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителей работ)

Выполнившим (ми) ________________________________________________________

                                      (виды работ)

по проекту ______________________________________________________________

                        (наименование и шифр проектной документации)

4. Проектная документация    переустройства   и   (или)   перепланировки

разработана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации)

5. Предъявленное к приемке в эксплуатацию   помещение   имеет   следующие

показатели:

Наименование показателя	По проекту	Фактически
Общая площадь объекта, кв. м
Площадь пристроенных помещений, кв. м

6.    В    помещении  выполнены  работы  по    установке     оборудования

охранно-пожарной  сигнализации,  предусмотренного  проектом,  произведено

его  испытание  и  комплексное  опробование,  что  подтверждено  актом  о

приемке   технических  средств  сигнализации  в  эксплуатацию  от  "____"

_______________ 20__ года N _______.

7.    Наружные   (внутренние)  коммуникации,    инженерные     сооружения

обеспечивают  эксплуатацию,  смонтированы,  испытаны и приняты городскими

эксплуатационными  организациями  и подтверждены справками о соответствии

техническим условиям:

системы водоснабжения от "____" _______________ 20___ года N _______;

системы водоотведения от "____" _______________ 20___ года N _______;

системы газоснабжения от "____" _______________ 20___ года N _______;

системы теплоснабжения от "____" _______________ 20___ года N _______;

системы электроснабжения от "____" _______________ 20___ года N _______;

Комиссия решила:

1. Считать работы по переустройству и (или) перепланировке помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес объекта)

выполненными  в  соответствии  с  проектом  переустройства    и     (или)

перепланировки,  техническими  регламентами,  устанавливающими требования

по  обеспечению безопасной эксплуатации зданий, безопасного использования

прилегающих территорий и с соблюдением технических условий.

2. Переведенное помещение считать принятым в эксплуатацию.

Акт составлен в 4-х экземплярах:

1-й экземпляр - собственнику помещения;

2-й экземпляр - органу (организации),    осуществляющему  государственный

учет объектов недвижимого имущества;

3-й экземпляр - в Муниципальное бюджетное учреждение   "Городской   центр

жилья и эксплуатации зданий";

4-й экземпляр - в     Управление    архитектуры    и   градостроительства

Администрации города Нижний Тагил.

Приложение: 1. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                  (наименование документа)

            2. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                  (наименование документа)

Председатель комиссии _______________________ ___________________________

                         (личная подпись)         (инициалы, фамилия)

             1. __________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

             2. __________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

             3. __________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

             4. __________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

             5. __________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)

             6. __________________________________________

                      (должность, фамилия, инициалы)