Приложение N 8. Образец заполнения заявления согласия субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 8
(образец заполнения заявления

Руководителю Администрации

(исполнительно-распорядительного органа)

городского поселения  "Город Балабаново"

________________________________________

от Иванова Ивана Ивановича

          (Ф.И.О. полностью)

________________________________________

зарегистрированного по адресу:__________

г. Балабаново, ул. Лесная, д. хх, кв. хх

тел. х-ххх-ххх-хх-хх

                               Согласие

              субъекта на обработку персональных данных

Я, Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ХХХХ N ХХХХХХ

выдан "ХХ" ХХ.20ХХ г. отделом УФМС России ХХХХХХ

      (кем выдан)

_________________________________________________________________________

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  03.07.2016)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9 А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, Иванова Ивана Ивановича

     для    достижения    следующих   целей:  получения  согласования  на

переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме.

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передача

(распространение, представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны        руководителям        и      специалистам    Администрации

(исполнительно-распорядительный    орган)   городского  поселения  "Город

Балабаново"   исключительно  в  целях  обработки  персональных  данных  с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_______" ___________ 20__ г. _________________ _________________________

           дата                   подпись                  Ф.И.О.

Согласие принял(а) "______" ________ 20__ г.__________ __________________

                              дата            подпись  Ф.И.О. специалиста