Приложение N 2. Образец заполнения заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, принадлежащего заявителю (ям) на праве собственности

Приложение N 2
(Образец заполнения заявления)

Руководителю Администрации

(исполнительно-распорядительного органа)

городского поселения  "Город Балабаново"

______________________________________

                               Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме,

         принадлежащего заявителю (ям) на праве собственности

I. Реквизиты заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество заявителя	Иванов Иван Иванович
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя	серия	0000	номер	000000
	кем выдан	ххххх
	когда выдан	00.00.0000
Место жительства	г. Балабаново, ул., д., корп., кв.,	Номер телефона	x-xxx-xxx-xx-xx
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя	Петров Петр Петрович
Реквизиты доверенности	от	00.00.0000	N	00000000

II. Место нахождения жилого помещения:

субъект Российской Федерации		Калужская область
район		Боровский
город		Балабаново
улица	Лесная	квартира (комната)	0
дом	0	подъезд	0
строение		этаж	0

Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство

перепланировку

V

переустройство и перепланировку

     помещения,  занимаемого  на  основании права собственности, согласно

прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства  и (или)

перепланировки.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"______________

20____ г. по   "____" ________________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9 до 18 часов.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)   правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое  жилое  помещение  (подлинник  или нотариально заверенная

копия),  если  право  на  переустраиваемое  и (или) перепланируемое жилое

помещение  не  зарегистрировано  в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним на N       листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия
Договор дарения	N 000 от 00.00.0000		V

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на N листах.

     По собственной инициативе:

     1)   правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое   помещение,  если  право  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое   помещение  зарегистрировано  в  Едином  государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним на N листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия
Свидетельство о государственной регистрации права	40 АА N 000000		V

     2)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения на N листах;

     3)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое помещение или дом, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на N листах;

     4)  иные  документы  (доверенности,  выписки из уставов и др.): на N

листах.

     Подписи лиц, подавших заявление :

"    "           20    г.

          (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"    "           20    г.

          (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"    "           20    г.

          (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "    "           20    г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов          "    "           20    г.

Расписку получил                                "    "           20    г.

____________________

(подпись заявителя)