Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения, занимаемого заявителем по договору найма

Приложение N 3

Руководителю Администрации

(исполнительно-распорядительного органа)

городского поселения "Город Балабаново"

_____________________________________

                               Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения,

               занимаемого заявителем по договору найма

I. Реквизиты заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть	серия				номер
	кем выдан
	когда выдан
Место жительства:			Номер телефона
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
Реквизиты доверенности	от			N

II. Место нахождения жилого помещения:

субъект Российской Федерации		Калужская область
район		Боровский
город		Балабаново
улица		квартира (комната)
дом		подъезд
строение		этаж

III. Собственник(и) жилого помещения (нужное выбрать и отметить):

МО "Город Балабаново"

Калужская область

Российская Федерация

Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство

перепланировку

переустройство и перепланировку

     жилого  помещения, занимаемого на основании договора найма, согласно

прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства  и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"__________ 20___ г.

по "____" ________________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9 до 18 часов.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору найма от "   "              г. N            :

N п/п	Фамилия, имя, отчество нанимателя	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)   правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое  жилое  помещение  (подлинник  или нотариально заверенная

копия),  если  право  на  переустраиваемое  и (или) перепланируемое жилое

помещение  не  зарегистрировано  в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах.

     По собственной инициативе:

     1)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     2)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ______ листах;

     3)  иные  документы  (доверенность Администрации, выписка из домовой

книги и др.): на ______ листах.

     Подпись лица, подавшего заявление:

"    "           20    г.

          (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "    "           20    г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов          "    "           20    г.

Расписку получил                                "    "           20    г.

____________________

(подпись заявителя)