Приложение N 6. Образец заполнения заявления о разрешении на ввод в эксплуатацию помещения в многоквартирном доме после переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 6
(образец заполнения заявления)

Руководителю Администрации

(исполнительно-распорядительного органа)

городского поселения "Город Балабаново"

_____________________________________

                               Заявление

  о разрешении на ввод в эксплуатацию помещения в многоквартирном доме

                 после переустройства и (или) перепланировки

I. Реквизиты заявителя (заявителей)

Фамилия, имя, отчество заявителя	Иванов Иван Иванович
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть.	серия		000		номер			00000
	кем выдан		хххххх
	дата выдачи		хх.хх.хх
Место жительства: хххххх				номер телефона					х-ххх-ххх-хх
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть.	серия				номер
	кем выдан
	дата выдачи
Место жительства				номер телефона
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть.	серия				номер
	кем выдан
	дата выдачи
Место жительства				номер телефона
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя	Петров Петр Петрович
Реквизиты доверенности	от	00.00.0000				N	00000000

II. Место нахождения жилого помещения:

субъект Российской Федерации		Калужская область
район		Боровский
город		Балабаново
улица	Лесная	квартира (комната)	0
дом	0	подъезд
строение		этаж

Прошу принять в эксплуатацию помещение после выполнения работ по  (нужное

выбрать и отметить)

переустройству

перепланировке

V

переустройству и перепланировке

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)   правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое  помещение  (подлинник или нотариально заверенная копия),

если  право  на  переустраиваемое  и  (или)  перепланируемое помещение не

зарегистрировано  в  Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое

имущество и сделок с ним на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на N листах.

     По собственной инициативе:

     1)   правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое   помещение,  если  право  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое   помещение  зарегистрировано  в  Едином  государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним на N          листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия
Свидетельство о государственной регистрации права	40 АА N 000000		V

     2) решение о переустройстве и (или) перепланировке на 1 листе;

     3)  технический  паспорт  переустроенного и (или) перепланированного

жилого помещения на N листах;

     4) иные документы (доверенность, выписки и др.): на N листах.

     Подписи лиц, подавших заявление:

"   "              20    г.                       Иванов И.И.

          (дата)                (подпись     (расшифровка подписи

                                заявителя)         заявителя)

"   "              20    г.                       Иванов И.И.

          (дата)                (подпись     (расшифровка подписи

                                заявителя)         заявителя)

"   "              20    г.                       Иванов И.И.

          (дата)                (подпись     (расшифровка подписи

                                заявителя)         заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "    "           20    г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов          "    "           20    г.

Расписку получил                                "    "           20    г.

____________________

(подпись заявителя)

     Примечания:

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения,

номер    телефона,    фамилия,    имя,   отчество  лица,  уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.