Приложение N 9. Образец заполнения заявления Согласия представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 9
(образец заполнения заявления)

Руководителю Администрации

(исполнительно-распорядительного органа)

городского поселения "Город Балабаново"

________________________________________

от _____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированного по адресу:__________

________________________________________

тел.

                               Согласие

   представителя субъекта персональных данных на обработку персональных

                                данных

Я,_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___" _________ ___г.______________________________________________

(кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

Администрации     (исполнительно-распорядительный    орган)    городского

поселения  "Город  Балабаново",  расположенной  по адресу: г. Балабаново,

ул. 1  Мая,  д. 9 А,  на  обработку  предоставленных  персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

моего/ей:  сына,  дочери, подопечного,  доверителя  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место его

                                 выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей:  сына,  дочери,  подопечного, доверителя (ненужное зачеркнуть):

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а) с тем, что персональные данные моего/ей сына (дочери,

подопечного,   доверителя)  будут  ограничено  доступны  руководителям  и

специалистам    Администрации   (исполнительно-распорядительного  органа)

городского  поселения  "Город Балабаново" исключительно в целях обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"________" ___________ 20___ г.         _____________ ____________________

          дата                             подпись           Ф.И.О.

Согласие принял(а) "______" _______20___ г. __________ ____________________

                        дата                  подпись    Ф.И.О. специалиста