Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, принадлежащего заявителю (ям) на праве собственности

Приложение N 1

Руководителю Администрации

(исполнительно-распорядительного органа)

городского поселения "Город  Балабаново"

________________________________________

                               Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме,

            принадлежащего заявителю (ям) на праве собственности

I. Реквизиты заявителя (заявителей)
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть	серия		номер
	кем выдан
	когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть	серия		номер
	кем выдан
	когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Фамилия, имя, отчество заявителя
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (паспорт РФ, паспорт иностранного гражданина, свидетельство о рождении), ненужное зачеркнуть	серия		номер
	кем выдан
	когда выдан
Место жительства		Номер телефона
Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя
Реквизиты доверенности	от		N
II. Место нахождения жилого помещения:
субъект Российской Федерации	Калужская область
район	Боровский
город	Балабаново
улица		квартира (комната)
дом		подъезд
строение		этаж

Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство

перепланировку

переустройство и перепланировку

помещения  в  многоквартирном   доме,   занимаемого  на  основании  права

собственности, согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "   "        20   г.

по "_____" ________________ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с 9 до 18 часов.

     Обязуюсь:

     - осуществить     ремонтно-строительные   работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     - обеспечить     свободный      доступ     к     месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить    работы   в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) правоустанавливающие   документы   на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое  помещение  (подлинник или нотариально заверенная копия),

если  право  на  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

не  зарегистрировано  в Едином государственном реестре прав на недвижимое

имущество и сделок с ним на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на _____ листах.

     По собственной инициативе:

     1)   правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое   помещение,  если  право  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое   помещение  зарегистрировано  в  Едином  государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия

     2)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения на _____ листах;

     3)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое помещение или дом, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ______ листах;

     4)  иные  документы  (доверенности,  выписки  из  уставов и др.): на

_____ листах.

     Подписи лиц, подавших заявление:

"    "           20    г.

          (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"    "           20    г.

          (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"    "           20    г.

          (дата)            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "    "           20    г.

Входящий номер регистрации заявления ___________

Выдана расписка в получении документов          "    "           20    г.

Расписку получил                                "    "           20    г.

____________________

(подпись заявителя)

     Примечание:

     Для  юридических лиц заполняется на бланке организации, указываются:

наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения,

номер    телефона,    фамилия,    имя,   отчество  лица,  уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.