Приложение 3. Бланк ордера на право производства земляных работ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача ордера на право производства
земляных работ на территории городского
округа Королев Московской области"

Бланк ордера
на право производства земляных работ

                (Оформляется на бланке Администрации)

                                Ордер

                    на право производства земляных работ

на территории ___________________________________________________________

                 (указывается наименование муниципального образования)

_________________________                             N _________________

     (дата оформления)

     Выдан ______________________________________________________________

                    (наименование организации, ФИО для физических лиц)

на право производства ___________________________________________________

                                     (наименование работ)

_________________________________________________________________________

    (адрес проведения работ, кадастровый номер земельного участка)

     Работы  начать "___" ___________ 20__ г. и закончить с окончательным

выполнением  всех  работ  по  благоустройству  и  восстановлению дорожных

покрытий до "___" _________ 20__ г.

     Общие  условия:  выданный  ордер подлежит обязательному закрытию при

завершении  земляных  работ  (указывается  так  же иные общие условия при

наличии)_________________________________________________________________

     Особые    условия:   перед  началом  производства  работ  необходимо

уведомить    соответствующее    подразделения  Государственной  инспекции

безопасности  дорожного  движения  Министерства внутренних дел Российской

Федерации    (Госавтоинспекция)    о    предстоящих  земляных  работах  и

согласовать  схему  организации движения транспорта и пешеходов (в случае

закрытия  или  ограничения  движения  на  период производства работ). Без

соответствующего  уведомления  настоящий  ордер  не  дает  права начинать

производство земляных работ______________________________________________

     Адрес организации: _________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Контактный телефон ответственного за производство работ: ___________

_________________________________________________________________________

__________________________________________ ______________________________

        (должность уполномоченного лица                (Ф.И.О)

        органа, осуществляющего выдачу

         ордера на право производства

              земляных работ)

"_____" ______________ 201___ г.

Реквизиты электронной подписи: