Приложение N 2. Заявление о постановке на учет детей, нуждающихся в предоставлении места в образовательных учреждениях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                                    Форма

                                  Председателю комиссии по комплектованию

                         образовательных учреждений, реализующих основную

                        образовательную программу дошкольного образования

                                         Каменского муниципального района

                                                      Воронежской области

                         ________________________________________________

                         _______________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (последнее -  при

                           наличии)  родителя  (законного представителя)

                                                              ребенка)

                                                  проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                         _______________________________________________,

                        тел.: ___________________________________________

                        e-mail: _________________________________________

                                  Заявление

      о постановке на учет детей, нуждающихся в предоставлении места

      в образовательных учреждениях, реализующих основную образовательную

                       программу дошкольного образования

     Прошу поставить на учет ребенка ____________________________________

________________________________________________________________________,

                     (ФИО ребенка полностью, дата рождения)

нуждающегося  в  предоставлении  места  в   образовательном   учреждении,

реализующем основную образовательную программу  дошкольного  образования:

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательного учреждения)

с   ________________________________    году,       зарегистрированного и

проживающего по адресу: (указать желаемую дату зачисления в учреждение)

________________________________________________________________________,

                    (указать адрес места регистрации)

_________________________________________________________________________

                (указать адрес фактического проживания)

ФИО родителя (законного представителя): _________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя): _________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для внесения в  журнал  учета  детей  на  льготных  основаниях:

_________________________________________________________________________

(наименование льготы,

_____________________________________________________________________

документ, подтверждающий наличие льготы (регистрационный N документа, кем

и когда выдан)

     Согласие заявителя на обработку персональных данных:

     ____________ _______________

     (подпись) (расшифровка подписи)

     Способ информирования заявителя:

     (нужное указать)

/-\

| |  с использованием средств

\-/   телефонной связи

/-\

| |  с использованием средств

\-/ почтовой связи

/-\

| |  с использованием средств

\-/ сети Интернет

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата подачи заявления: "______" ______________  20  ____  г. Подпись

заявителя _______________