Приложение 2

Приложение 2
к Приказу Департамента финансов,
экономики и имущественных отношений
Чукотского автономного округа
от 23 августа 2021 г. N 160

"Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента финансов, экономики и имущественных
отношений Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги "Предоставление
гражданам земельных участков, находящихся в
государственной собственности Чукотского автономного
округа, в безвозмездное пользование"

Департамент финансов, экономики и

имущественных отношений

Чукотского автономного округа

_____________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии)),

_____________________________

(место жительства),

______________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________

(телефон),

_________________________________

(регистрация, место жительства),

_______________________________

(СНИЛС),

_________________________________

(телефон)

Заявление
о предоставлении дубликата документа

Прошу предоставить дубликат ________________________________________

(наименование документа)

в связи с __________________________________________________________

(указание причины запроса дубликата)

Способ доставки ___________________________________________________

(лично, по почтовому адресу, адресу электронной почты или с использованием информационной системы)

Приложения:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка безвозмездное пользование обращается представитель заявителя.

________________ ________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)