Приложение 3. Протокол консилиума врачей (онкологического)

Приложение 3

Рекомендуемая форма протокола консилиума врачей (онкологического)

Наименование медицинской организации _______________________________	Код организации по ОКПО ___________________________
Адрес местонахождения ________________

Протокол консилиума врачей (онкологического)

1. Дата проведения: число ____ месяц ____ год ____

2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да - 1; нет - 2.

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Участник консилиума
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Участник консилиума
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Участник консилиума
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (при наличии))

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента _______________________;

6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

7. Дата рождения пациента: число ________ месяц _________ год __________;

8. Диагноз основного заболевания: _______________ код по МКБ-10 ________;

8.1. Классификация по TNM, с/р: ____ Т ________, N ________, М _________;

8.2. Сведения  о  причинах  проведения  консилиума,  течении  заболевания

пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума ___________;

9. Решение консилиума: _________________________________________________;

10. Особое мнение участника консилиума: _________________________________

________________________________________________________________________.

ФИО участника _______________, должность участника _____________________.

11. Подписи участников консилиума:

Должность участника консилиума	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись