Раздел "Пациент"

Раздел "Пациент"

07. Этническая группа (кодификатор N 5) _________________________________

08. Район _______________________________________________________________

09. Населенный пункт ____________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

___________________________ N телефона __________________________________

11. Житель 1 - города 2 - села 0 - неизвестно

12. Социально-профессиональная группа (кодификатор N 4) _________________

_________________________________________________________________________

13. Инвалидность по основному заболеванию

1 - инвалид 1-й группы	3 - инвалид 3-й группы	5 - нет инвалидности
2 - инвалид 2-й группы	4 - отказ от инвалидности	0 - неизвестно

14. Число первичных злокачественных опухолей ____________________________

15. Медицинское учреждение, наблюдающее больного ________________________

16. Дата взятия на учет в ОД: число _________ месяц ________ год ________

17. Взят на учет в ОД:

1 - при жизни, впервые	3 - посмертно, ранее нигде не состоял
2 - при жизни, повторно	4 - посмертно, ранее состоял на учете

18. Дата снятия с учета: число __________ месяц ___________ год _________

19. Причина снятия с учета

1 - выехал	4 - умер от причин, связанных с основным заболеванием	5 - умер от осложнений лечения
2 - диагноз не подтвердился
3 - состоял по базалиоме		6 - умер от другого заболевания

20. Дата смерти: число ___________ месяц _______________ год ____________

21. Причина смерти (кодификатор N 1) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Аутопсия:

1 - не проводилась	3 - проводилась, результат неизвестен
2 - проводилась	0 - неизвестно, проводилась ли

N амбулаторной карты ____________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество ___________________________________

Дата рождения: число __________ месяц __________________ год ____________

Пол: 1 - мужской 2 - женский 0 - неизвестен