Приложение 4. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Приложение 4

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

01. Адрес я название учреждения, в котором заполнено извещение __________

_________________________________________________________________________

02. Извещение направлено в ______________________________________________

03. Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество ___________ больного

04. Дата рождения: число ___________ месяц ____________ год _____________

05. Пол:

мужской;

женский;

неизвестен;

06. Этническая группа ___________________________________________________

07. Домашний адрес: область, край, республика __________ район _________;

населенный пункт ______________ улица ____________ дом N ____ кв. N _____

почтовый индекс ___________________ телефон _____________________________

08. Житель:

города;

села;

неизвестно

09. Профессиональная группа: ____________________________________________

                                 Указать профессию, преобладавшую в

                                            течение жизни

10. Дата первого  обращения  в медицинское  учреждение (любое)  по поводу

данного заболевания: число ____________ месяц _________ год _____________

11. Дата установления диагноза: число _________ месяц ________ год ______

12. Порядковый номер данной злокачественной опухоли у данного больного __

_________________________________________________________________________

13. Локализация опухоли _________________________________________________

______________________________________ Код МКБ-Х ________________________

14. Морфологический тип опухоли _________________________________________

Степень дифференцировки ___________ G _____ Код по МКБ-О-3: М _______/___

15. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: ___________ ____________ _____________

16. Стадия опухолевого процесса:

Iа	IIа	IIIа	IVa	in situ
Ib	IIb	IIIb	IVb	неприменимо
Iс	IIс	IIIс	IVc	неизвестно
I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия

17. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

отдаленные лимфатич. узлы	кожа	другие органы
кости	почки	множественные
печень	яичники	неизвестна
легкие и/или плевра	брюшина
головной мозг	костный мозг

18. Метод подтверждения диагноза:

морфологический	лабораторно-инструментальный
цитологический	только клинический
эксплоративная операция	неизвестен

19. Обстоятельства выявления опухоли:

обратился сам	цитологический скрининг рака шейки матки (жен. консультации)	активно, при профосмотре
активно, в смотровом кабинете		посмертно при аутопсии дата смерти:
НДКТ, флюорография	УЗИ органов брюшной полости, забрюш. пространства и малого таза	посмертно без аутопсии
маммография
ПСА-скрининг	диспансеризация	неизвестно
анализ кала на скрытую кровь

20. В какое медицинское учреждение направлен больной ____________________

21. Дата заполнения извещения: число ______ месяц __________ год ________

Фамилия, инициалы, телефон врача, заполнившего извещение ________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача ___________________________________________________________