Приложение 2. Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

Приложение 2

Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

Направление
на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал ____________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента ________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2,    4. Дата рождения: число __ месяц __ год __

5. Полис ОМС ________________________ 6. СНИЛС __________________________

7. Место регистрации: ___________________________________________________

_______________________________ тел. ____________________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз основного заболевания (состояния) ____________________________

_________________________________________________________________________

10. Код по МКБ* _____________________

11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного

(операционного) материала _______________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительные клинические  сведения  (основные симптомы, оперативное

или гормональное,  или лучевое  лечение,  результаты  инструментальных  и

лабораторных исследований) ______________________________________________

________________________________________________________________________.

13.    Результаты    предыдущих    прижизненных    патолого-анатомических

исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный

номер, заключение) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

14.  Проведенное  предоперационное  лечение  (вид  лечения,  его   сроки,

дозировка лекарственного препарата, доза облучения) _____________________

_________________________________________________________________________

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия - 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.

16. Дата забора материала ___________ время ____________.

17. Материал помещен  в 10%-ный раствор  нейтрального формалина  (да/нет)

_________________________________________________________________________

18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):

Номер флакона	Локализация патологического процесса (орган, топография)	Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне не измененная ткань, отношение к окружающим тканям)	Количество объектов
1
2
3
4
5

19. Фамилия, инициалы врача __________________ подпись __________________

20. Дата направления: "__" __________ 20___ г., телефон _________________