Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации города
от 24 августа 2021 г. N 279-п

                                                                Форма 2

                          Заявление-декларация

             о лицах, зарегистрированных по месту жительства

                 совместно с малообеспеченным студентом

________________________

    дата составления

Я, ____________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения

_______________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ N ________

______ выдан__________ 20___ г. _______________________________________

                                наименование органа, выдавшего документ

номер телефона ___________________________, зарегистрирован(а) по месту

жительства по адресу: _________________________________________________

_______________________________________________________________________

настоящим подтверждаю, что совместно со мной зарегистрированы следующие

 лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Возраст, лет	Степень родства (свойства)	Трудоустройство (работает, не работает)	Вид регистрации (по месту жительства, месту пребывания)
1.
2.
3.
_

     Уведомлен(а),  что  за  предоставление  заведомо  ложных  и  (или)

недостоверных   сведений,   заведомо фальшивых  документов,   а   также

умолчание о фактах, влекущих прекращение предоставления меры социальной

поддержки, я несу ответственность в соответствии  с   законодательством

Российской Федерации.

     Уведомлен(а) о том, что в целях реализации права на получение меры

социальной   поддержки   малообеспеченным   студентам  профессиональных

образовательных   организаций   и   образовательных организаций высшего

образования  города  Челябинска, обучающимся по очной форме обучения на

бюджетной основе сведения обо мне, членах моей семьи, совместно со мной

проживающих,   будут   передаваться  в Управление  по  делам   молодежи

Администрации города Челябинска.

     Даю согласие  Управлению   по  делам молодёжи Администрации города

Челябинска,      профессиональной      образовательной      организации

(образовательной организации высшего образования) города Челябинска,  а

также органам, уполномоченным на  осуществление  функций по контролю  и

надзору в сфере миграции на осуществление  проверок,  поданных  мною  в

настоящем заявлении-декларации сведений.

Заполнил(а) собственноручно ___________________________________________

                                    подпись, фамилия, инициалы