Приложение. Форма заявления об оказании единовременной материальной помощи в связи с крушением самолета АН-26

Приложение
к Порядку и условиям выплаты
единовременной материальной помощи
членам семей граждан, погибших
06.07.2021 в результате авиакатастрофы
самолета Ан-26

Форма заявления

Министерство социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество),

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания)

по адресу: ____________________________

______________________________________

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________

Телефон: _______________________________

Заявление

Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с крушением самолета АН-26, произошедшего 06.07.2021 в пгт. Палана, и гибелью

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указать Ф.И.О. погибшего, степень родства)

Материальную помощь прошу выплатить через кредитную организацию:

на счет N _____________________________________________________.

Не возражаю об использовании предоставленных мной персональных данных для оформления иных мер социальной поддержки.

Прилагаю:

1) документ, удостоверяющий личность членов семьи погибших (их представителя);

2) документ, подтверждающий родство с погибшим;

3) документ, подтверждающий смену фамилии (имени, отчества) (при наличии);

4) документ, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем члена семьи погибшего) (при наличии);

5) документ из кредитной организации (в произвольной форме);

"___" _______________ 2021 г. Подпись: ____________________________