Приложение N 3. Анкета на бумажном и электронном носителях

Приложение N 3
к Положению о кадровом резерве
руководителей муниципальных
учреждений города Канаш,
руководителей муниципальных
унитарных предприятий и
руководителей хозяйствующих
обществ с долей уставного
капитала муниципального
образования города Канаш
более двадцати пяти процентов

АНКЕТА

                                                        /-----------\

                                                        | Место для |

                                                        |фотографии |

 1. Фамилия                                             |           |

           -----------------------------------------    |           |

    Имя                                                 |           |

       ---------------------------------------------    |           |

    Отчество                                            |           |

                                                        |           |

           -----------------------------------------    \-----------/

2. Изменение фамилии, имени, отчества (последнего - при наличии):

_________________________________________________________________________

  (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство:

_________________________________________________________________________

         (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

         если имеете гражданство другого государства, укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                    /-------------------------------\

5. Дата рождения:   |   |   |   |   |   |   |   |   |

                    |-------+-------+---------------|

                    | число | месяц |      год      |

                    \-------------------------------/

6. Место рождения:

_________________________________________________________________________

6.1. Общее время проживания в Чувашской Республике (количество лет)

_________________________________________________________________________

7. Адрес регистрации:

индекс
республика (область)		район
населенный пункт
	(город, село, поселок и др.)
улица		дом
корп.		квартира

8. Адрес фактического проживания:

индекс
республика (область)		район
населенный пункт
	(город, село, поселок и др.)
улица		дом
корп.		квартира

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

                       /--\            /-\       /-\          /--\

10. Семейное женат     |  |холост      | |вдовец | |разведен  |  |

                       |--|            |-|       |-|          |--|

 положение:   (замужем)|  |(не замужем)| |(вдова)| |(разведе- |  |

                       |  |            | |       | |на)       |  |

                       \--/            \-/       \-/          \--/

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения,

_________________________________________________________________________

                 место работы и замещаемая должность)

                                               /---\         /---\

11. Наличие детей:                     да      |   |нет      |   |

                                               \---/         \---/

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Пол	Дата рождения

12. Национальность:

_________________________________________________________________________

               (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык:

13.2. Языки народов Российской Федерации:

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Сведения о службе в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка:

Периоды прохождения службы	Место прохождения службы	Вид службы	Род войск	Должность/звание

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало - ________ (месяц, год)	окончание ________ (месяц, год)	начало - ________ (месяц, год)	окончание ________ (месяц, год)	начало - ________ (месяц, год)	окончание ________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации)
Факультет
Специальность (направление) по диплому
Квалификация (специализация) по диплому
Номер диплома, дата выдачи
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования*(2)

17. Если есть:

Ученое звание

_________________________________________________________________

Ученая степень

________________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях)

______________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях)

_________________________________________

18. Дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации - за последние пять лет):

Формальные характеристики дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало - ________ (месяц, год)	окончание ________ (месяц, год)	начало - ________ (месяц, год)	окончание ________ (месяц, год)	начало - ________ (месяц, год)	окончание ________ (месяц, год)
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовка)
Название организации, образовательной организации
Место реализации программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Дата и номер итогового документа (сертификата, свидетельства, удостоверения)
Количество часов

19. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях:

Годы	Населенный пункт	Название органа (организации)	Роль (статус, должность)

19.1. Проектная деятельность:

Годы	Название проекта	Уровень (федеральный, региональный, местный)	Роль (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.)

20. Участие в выборных органах (с указанием времени пребывания, наименования органа):

_________________________________________________________________________

21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание (кем и когда присвоены):

_________________________________________________________________________

22. Были ли Вы судимы? Когда и за что?

_________________________________________________________________________

23. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_________________________________________________________________________

24. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений (наименование, год поощрения):

_________________________________________________________________________

25. Ваши основные профессиональные достижения с указанием их результативности и эффективности:

_________________________________________________________________________

26. Цели профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или) долгосрочные цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности

_________________________________________________________________________

27. Какую информацию о себе, характеризующую Вас как управленца, Вы хотели бы добавить:

_________________________________________________________________________

28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

31. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п., а также включая работу в настоящее время)*(3):

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров муниципального образования города Канаш.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

____ __________ 20___ г.      ____________________________

                                          (подпись)

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

_________________________ _________________ _____________________________

(должность работника           (подпись)        (инициалы, фамилия)

   кадровой службы)

М.П. ____ __________ 20___ г.