Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 26.08.2021 г. N 166/08-2

Приложение N 1
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель-гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес
	Номер телефона
	Адрес электронной почты
	СНИЛС<1>				ОГРНИП
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма
	Место нахождения
	ОГРН
	Номер телефона
	Представитель заявителя (заполняется в случае если заявление подаете представителем заявителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
	Номер телефона
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации
	Кадастровый номер земельного участка<2>
	Вид объекта (объектов), для размещения которого испрашивается разрешение, в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300
	Срок использования земель или земельного участка (в пределах срока, установленного пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов)
	Сведения о параметрах объектов, предусмотренных подпунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции построения и развития аппаратно-программного комплекса "Безопасный город", утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 2446-р) 12 перечня видов объектов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)
	Способ получения разрешения			лично или через законного представителя при посещении Департамента
				почтовая связь
				электронная почта
				через МФЦ
	Сведения о договоре о развитии застроенной территории (если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор)
	Адрес (местоположение) земельного участка<1>
3.	Примечание<1>:
4.	Подпись заявителя (представителя заявителя) _______________________/______________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						Дата "___" _______ ____ г.

     <1> Указывается по желанию заявителя.

     <2>  Заполняется  в  случае:  если  планируется  использование всего

земельного участка или его части.