Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 26 августа 2021 г. N 1766

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в городском округе "Город
Архангельск" Архангельской области"

                                                                  Форма А

                                 Начальнику управления по вопросам семьи,

                                   опеки и попечительства Администрации

                                  городского округа "Город Архангельск"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                    наличии) родителя(иного законного

                                              представителя)

                                _________________________________________

                                адрес: __________________________________

                                 (почтовый индекс, область, район, город,

                                 село, поселок, деревня, проспект, улица,

                                          дом, корпус, квартира)

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении сертификата на оплату путевки на отдых и оздоровление

     Прошу выдать сертификат на оплату путевки на  отдых  и  оздоровление

для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Категория семьи (нужное отметить)	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы профилактики
	иные категории детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации
	дети, воспитывающиеся в многодетных семьях
	дети-победители и призеры олимпиад и иных конкурсных мероприятий
	дети из семей, в которых совокупный доход на одного члена семьи не превышает двух величин прожиточного минимума
	не льготные категории детей
В организацию отдыха детей и их оздоровления из числа включенных в Перечень организаций и индивидуальных предпринимателей, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета
Тип организации отдыха детей и их оздоровления (нужное отметить)	стационарная организация отдыха детей и их оздоровления
	лагерь труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием
	лагерь палаточного типа
На смену (срок проведения смены)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление об аннулировании сертификата на оплату путевки на  отдых

и   оздоровление   прошу   направлять:   на   адрес   электронной   почты

______________________________;

     посредством СМС-сообщения на номер телефона (при  условии  фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ___________________________________________________.

     Я,_________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), родителя

                           (законного представителя)

даю согласие на обработку  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении и в прилагаемых к нему документах:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

(заполнить нужное):

органу местного самоуправления муниципального образования или  городского

округа ________________________________________________", уполномоченному

на  организацию  отдыха  детей  в каникулярный период (далее - оператор),

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                      проспект, улица, дом, корпус)

государственному    автономному    учреждению    Архангельской    области

"Архангельский  региональный  многофункциональный  центр   предоставления

государственных и муниципальных услуг" (далее - оператор), расположенному

по адресу: ______________________________________________________________

              (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                       деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о   себе   и   ребенке,   законным  представителем  которого  являюсь,  в

соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006  года  N 149-ФЗ  "Об

информации, информационных технологиях и о защите  информации"  и  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в  целях  назначения  мер

социальной поддержки, предусмотренных областным законом  от  30  сентября

2011 года N 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении отдыха,  оздоровления

и занятости детей",_______________________.

                   (согласен/ не согласен)

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное   согласие путем

представления оператору заявления в простой письменной  форме  об  отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне известны последствия отзыва данного мною в  настоящем  заявлении

согласия на обработку персональных данных, а именно:  оператор  блокирует

персональные  данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,   систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" ______________ 20___ г.      _____________   ______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Примечание.  Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних

             подписывают их законные представители.

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

         Заполняется специалистом органа местного самоуправления

Заявление принял специалист ____________________    _____________________

                            (подпись специалиста)   (расшифровка подписи)

Регистрационный N _____________ "___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                         РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

                          (выдается заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

     Регистрационный N _____________     "___" ____________ 20___ г.

                                                                  Форма Б

                                 Начальнику управления по вопросам семьи,

                                   опеки и попечительства Администрации

                                  городского округа "Город Архангельск"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                    наличии) родителя(иного законного

                                              представителя)

                                _________________________________________

                                адрес: __________________________________

                                 (почтовый индекс, область, район, город,

                                 село, поселок, деревня, проспект, улица,

                                          дом, корпус, квартира)

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении сертификата на оплату проезда и сопровождения

    в составе организованной группы детей к месту их отдыха и обратно

     Прошу выдать сертификат на оплату проезда и сопровождения в составе

организованной группы детей к месту их отдыха и обратно для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Организация отдыха и оздоровления детей, включенная в Перечень организаций и индивидуальных предпринимателей, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета
Смена (сроки проведения смены)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.   _____________       ________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)".