Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
города Бийска
от 19.08.2021 N 1464

                                   Кому: ___________________________

                                     (руководителю органа местного

                                             самоуправления)

                                   От кого: ________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                           физического лица)

                                   _________________________________

                                       (документ, удостоверяющий

                                            личность, серия,

                                   _________________________________

                                        номер, кем и когда выдан)

                                   _________________________________

                                           (адрес, телефон)

Заявление

Прошу выдать выписку из  похозяйственной   книги:   а)   на   личное

подсобное хозяйство, б) о доходах ЛПХ, в) о количестве прописанных и

проживающих,

г) _________________________________________________________ (иное),

                 (нужное подчеркнуть или вписать)

расположенное по адресу:____________________________________________

                             (город, район, улица, номер участка)

Результат предоставления муниципальной  услуги  прошу   предоставить

следующим способом (сделать отметку в поле  слева    от   выбранного

способа):

непосредственно при личном обращении в орган местного самоуправления;

Даю согласие на обработку персональных данных.

Подпись лиц (а), подавшего заявление (подпись ставится в присутствии

лица, принимающего документы):

"___" __________ 20___ г.  _________________________________________

                            (подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее -

                                                    при наличии))

--------------------------------------------------------------------

     (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                            заявление)

Расписку в получении документов N _____, получил __________________,

                                                (подпись заявителя)

предоставленные на приеме "___" __________ 20__ г.

___________________________________       _________________________;

(должность, Ф.И.О. (последнее - при               (подпись)

наличии) лица, принявшего заявление)