Приложение. Заявление о передаче служебного жилого помещения

Приложение
к Положению
о порядке приватизации
служебных жилых помещений
специализированного жилищного фонда
муниципального образования
городское поселение
город Жуков

                                                          В администрацию

                                         городского поселения город Жуков

                                       от _______________________________

                                                   (ФИО полностью)

                                       __________________________________

                                       Адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       Тел.: ____________________________

                                      Эл. почта: ________________________

                               Заявление

     На  основании  Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О

приватизации  жилищного  фонда  в  Российской Федерации" прошу передать в

_________________________ занимаемое служебное жилое помещение по адресу:

  (указать вид права)

Калужская область, город Жуков, улица ______________________ , дом ____ ,

квартира ____

     Состав семьи _______________ человек(а):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства с нанимателем	Размер доли в праве общей долевой собственности
1
2

     Подписи членов семьи:

1.   ____________________________________________________________________

2.   ____________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю(ем),  что  ранее мною и членами моей семьи не

было  реализовано  право  на  однократную  бесплатную  приватизацию жилых

помещений    государственного    или  муниципального  жилищного  фонда  в

соответствии   с  Законом  РФ  от  04.07.1991  N 1541-1  "О  приватизации

жилищного фонда в Российской Федерации".

     Я    предупрежден(а)    об    ответственности    за   предоставление

недостоверных  сведений и документов, и не возражаю относительно проверки

в установленном порядке сведений, указанных мною в настоящем заявлении.

"_____" ____________ 20___ г.                    ________________________

                                                        (подпись)

Подпись, Ф.И.О. сотрудника, принявшего заявление ________________________