Приложение N 2. Заявка на выделение помещения

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Куньинского района
от 6 августа 2021 г. N 392

                         ________________________________________________

                            наименование органа государственной власти

                                 (органа местного самоуправления)

                         от кандидата на должность (его доверенного лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество кандидата, доверенного лица)

                                 Заявка

                        на выделение помещения

     В  соответствии  с  частями  3  и 4 статьи 67 Федерального закона "О

выборах  депутатов  Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации", прошу предоставить помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (указать место проведения собрания)

для  проведения  агитационного  публичного  мероприятия в форме собрания,

планируемого провести "___" ______2021 года в ___ час. __ мин.

продолжительностью _____________________________________________________.

                      (указать продолжительность собрания)

Примерное число участников: ____________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия__________________________________

________________________________________________________________________,

                       (указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон __________________________________________.

Дата подачи заявки _______________________________

Подпись            _______________________________