Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 23.08.2021 N 253-н

"Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление инвалидам
и семьям, имеющим детей-инвалидов, компенсации
стоимости услуги по установке телефона", утвержденному
приказом министерства социальной защиты Сахалинской области
от 16.07.2012 N 85-н

                 Государственное казенное учреждение

          "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о предоставлении инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, компенсации стоимости услуги по установке телефона

* 1. Заявитель _________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

** страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

принадлежность к гражданству ____________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

  месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                  документ, удостоверяющий личность))

адрес  места   фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

номер телефона для CMC информирования __________________________________,

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес  места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,   наименование

региона, района, города, иного населенного  пункта,  улицы, номера  дома,

корпуса, квартиры) _____________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить ежемесячную компенсацию расходов стоимости услуг по установке телефона.

3.1. Сведение о лице, по отношению к которому назначается стоимость услуг по установке телефона (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	Как инвалиду
	На ребенка-инвалида

4. *** Сведения о детях-инвалидах, в отношении которых назначается мера социальной поддержки:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус Заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
и т.д.

5. *** Сведения о составе семьи (при назначении компенсации стоимости Услуг по установки телефона детей-инвалидов):

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе) Дата заключения (расторжения) брака

Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация Заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

     (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в установленном

            порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 5.3.4, 5.3.5, необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе невозможно указать по причине:

_________________________________________________________________________

          (указать причину - смерть, нахождение под арестом,

      на принудительном лечении, прохождение судебно-медицинской

    экспертизы, проживание отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

            (указывается в случае раздельного проживания)

* 6. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

/-\

| | через кредитную организацию

\-/

/-\

| | через почтовое отделение: ______________________________________

\-/                           (указать номер почтового отделение)

* 7. Извещение о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате):

/-\

| | В виде письменного извещения

\-/

/-\

| | СМС-сообщением

\-/

8. К Заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

* 9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.

".