Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 23.08.2021 N 253-н

"Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление социальной
поддержки студентам до 23 лет в виде компенсации в
размере 50 процентов стоимости проезда к месту
обучения и обратно два раза в год всеми видами
транспорта (кроме такси)", утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 21.03.2018 N 28-н

                Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

____________________________________________________________________

                        (наименование отделения)

Заявление
о назначении компенсации в размере 50 процентов стоимости проезда к месту обучения и обратно всеми видами транспорта (кроме такси)

     1. * Заявитель ____________________________________________________,

                     (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

   месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                     документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6.

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.7. телефон для CMC информирования _____________________________________

1.8. Обучается в образовательной организации по очной форме _____________

_________________________________________________________________________

       ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо

       указать полное наименование образовательной организации)

является получателем стипендии (заполняется заявителем, являющимся членом

малоимущей семьи) _______________________________________________________

                   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                         предоставляется справка о размере стипендии)

1.9 Сведения о трудовой деятельности  заявителя  (заполняется заявителем,

являющимся членом малоимущей семьи) (нужное указать):

Работаю _________________________________________________________________

               (нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать,

              "нет", в случае "да" необходимо указать наименование

                           организации, почтовый адрес)

1.9. Является получателем алиментов  (заполняется заявителем,  являющимся

членом малоимущей семьи:

_________________________________________________________________________

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель

    предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы, о

   перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

  соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке в

       твердой денежной сумме, заявитель вправе предоставить, справку

  Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о получении

                       или неполучении алиментов))

1.10. сведения о свидетельстве о рождении заявителя (указываются для подтверждения родственных отношений по отношению к родителям (одинокому родителю) заявителя - при наличии родителей (одинокого родителя) заявителя в составе семьи)

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Номер актовой записи
Кем выдан

1.11. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

     заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона ____________________________________________________,

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда к месту обучения и обратно всеми видами транспорта (кроме такси).

Являюсь членом (сделать отметку в соответствующем квадрате):

/-\

| | малоимущей семьи

\-/

/-\

| | многодетной семьи

\-/

/-\ семьи, где одинокий родитель либо оба родителя являются неработающими

| | пенсионерами  или  неработающими  гражданами,  достигшими возраста 55

\-/ 50   лет   (соответственно    мужчины    и   женщины)   и    имеющими

    продолжительность страхового стажа не менее 15 лет

4. * Сведения о составе семьи

(пункты 4.1 - 4.4 заполняется заявителем, являющимся членом малоимущей семьи)

4.1. Семейное положение

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает (заполняется с заявителем, являющимся членом малоимущей семьи):

_________________________________________________________________________

     (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

      отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

       установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

4.3. Сведения о совершеннолетних членах семьи, в том числе о совершеннолетних детях до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательных организациях, профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 4.3.4, 4.3.6 - 4.3.7, необходимо запомнить пункт 4.4)

(пункты 4.3.6 - 4.3.7 заполняется в отношении членов малоимущей семьи)

4.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

4.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

4.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

4.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

4.3.6. Сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________,

                     (нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать,

                    "нет", в случае "да" необходимо указать наименование

                                  организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме _________________,

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо

         указать полное наименование образовательной организации)

является получателем стипендии __________________________________________

               ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                     предоставляется справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

 занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14

лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающемся в постоянном

         постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

4.3.7. Является получателем алиментов ___________________________________

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель

    предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы, о

   перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

   соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке

     в твердой денежной сумме, заявитель вправе предоставить, справку

  Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о получении

                      или неполучении алиментов))

4.4. Сведения совершеннолетнем члене семьи, невозможно указать по причине:

_________________________________________________________________________

  (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно,

                    иное (необходимо указать причину))

4.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

             (указывается в случае раздельного проживания)

5. Сведения о несовершеннолетних членах семьи (заполняется в случаях, если семья является малоимущей или многодетной):

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место "регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим)
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме для несовершеннолетних членов малоимущей семьи ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии для несовершеннолетних членов малоимущей семьи ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
2. и т.д.

6. * Способ выплаты:

6.1. Прошу перечислять компенсацию на мои реквизиты (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

/-\

| | через кредитную организацию

\-/

/-\

| | через почтовое отделение: ______________________________________

\-/                           (указать номер почтового отделение)

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения компенсации

8. * Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате):

/-\

| | В виде письменного извещения

\-/

/-\

| | СМС-сообщением

\-/

9. К Заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

10. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.".

".