Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 23.08.2021 N 253-н
"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление инвалидам,
детям-инвалидам, а также детям, оба родителя которых
являются инвалидами или один из родителей является
инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка),
ежемесячной стипендии Сахалинской области", утвержденному
приказом министерства социальной защиты Сахалинской области
от 29.06.2012 N 72-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
Заявление
о назначении ежемесячной стипендии Сахалинской области
1. * Заявитель ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,
1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а
иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
________________________________________________________________________,
1.5. номер телефона для CMC информирования _____________________________,
1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||
Дата рождения |
|
||
Место рождения |
|
1.7. |
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |
|
муж. |
|
жен. |
1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя ________________________
("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются
сведения об изменении персональных данных заявителя)
Предыдущие персональные данные: | |
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Место изменения |
|
Дата изменения |
|
1.9. Сведения о документе об установлении опеки, попечительства, передаче ребенка-инвалида на воспитание в приемную семью (заполняются в случае обращения заявителя, являющегося опекуном, попечителем, приемным родителем ребенка-инвалида)
Наименование документа |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Организация, выдавшая документ |
|
||
Срок действия документа (при наличии) |
|
2. Представитель заявителя: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) _____________________________________________________,
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
3. * Прошу назначить ежемесячную стипендию Сахалинской области
3.1. Сведение о лице, по отношению к которому назначается ежемесячная стипендия (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
инвалид, обучающийся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области |
|
|
|
дети-инвалиды, а также дети, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), при условии отсутствия академической задолженности в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области |
3.2. Обучение осуществляется в образовательной организации по очной форме
________________________________________________________________________,
("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать
полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
4. *** Сведения о детях-инвалидах, детях в отношении которых
назначается ежемесячная стипендия:
N |
|
|
1 |
Фамилия, имя, отчество, (при наличии) |
|
СНИЛС** |
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении) |
|
|
Число, месяц, год рождения |
|
|
Пол (мужской, женский) |
|
|
Гражданство |
|
|
Статус заявителя по отношению к ребенку, (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим)) |
|
|
и т.д. |
|
|
5. *** Сведения о составе семьи (при назначении ежемесячной стипендии детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)):
5.1. Семейное положение:
Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе) |
|
Дата заключения (расторжения) брака |
|
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака) |
|
5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:
_________________________________________________________________________
(совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка
отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в
установленном порядке по указанию матери -
нужное указать)
5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 5.3.4, 5.3.8 необходимо заполнить пункт 5.4)
5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии _____________________________,
5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,
5.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________
5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________
5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе, невозможно указать по
причине:
_________________________________________________________________________
(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном
лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание
отдельно, иное (необходимо указать причину))
5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________
_________________________________________________________________________
(указывается в случае раздельного проживания)
6. * Способ выплаты:
6.1. Прошу перечислять стипендию на мои реквизиты (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
|
через кредитную организацию |
|
|
|
|
|
через почтовое отделение: |
|
|
(указать номер почтового отделение) |
6.2. стипендию на моего ребенка прошу перечислять через кредитную
организацию на его имя __________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии)
7. Обязательство:
Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.
Обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты в соответствии со статьей 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".
8. * Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
В виде письменного извещения |
|
|
|
СМС-сообщением |
9. К заявлению прилагаю документы:
N п/п |
Наименование документа |
1 |
|
2 |
|
и т.д. |
|
10. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:
Дата заполнения заявления |
Подпись заявителя (представителя заявителя) |
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
|
|
|
_____________________________
* - разделы, обязательные для заполнения
** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия
*** - заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)
".
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства социальной защиты Сахалинской области от 23 августа 2021 г. N 253-н "О внесении изменений в некоторые... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.