Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 23.08.2021 N 253-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной денежной
выплаты (компенсации) на приобретение
детской коляски и товаров для новорожденного",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 21.03.2018 N 29-н

                   Государственное казенное учреждение

          "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

     __________________________________________________________

                         (наименование отделения)

Заявление о назначении единовременной денежной выплаты (компенсации) на приобретение детской коляски и товаров для новорожденного

1. * Заявитель _________________________________________________________,

                   (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ** страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

  удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по

   месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной

                  документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6.

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.7. телефон для CMC информирования ____________________________________,

1.8. сведения о трудовой деятельности заявителя (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________,

                     (нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать,

                    "нет", в случае "да" необходимо указать наименование

                                  организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме _________________,

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо

         указать полное наименование образовательной организации)

является получателем стипендии __________________________________________

               ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                     предоставляется справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

 занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14

лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающемся в постоянном

         постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

1.9. Является получателем алиментов _____________________________________

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель

    предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы, о

   перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

   соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке

     в твердой денежной сумме, заявитель вправе предоставить, справку

  Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о получении

                      или неполучении алиментов))

1.10. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

       ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

     заполняются сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона ____________________________________________________,

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату (далее ЕДВ):

(нужное отметить, для осуществления выплаты по другому основанию подается отдельное заявление)

	на приобретение товаров для новорожденного
	на приобретение детской коляски

4. * Сведения о детях, в отношении которых назначается ЕДВ:

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, мачеха (отчим))
и т.д.

5. * Сведения о составе семьи:

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

_________________________________________________________________________

     (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

      отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

       установленном порядке по указанию матери - нужное указать)

5.3. Сведения о супруге и (или) втором родителе, проживающем совместно (при невозможности указания сведений, указанных в подпунктах 5.3.4, 5.3.6 - 5.3.7, необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

5.3.3. СНИЛС** __________________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: _____________________________________________________

5.3.6. сведения о трудовой деятельности (нужное указать):

Работает (служит) ______________________________________________________,

                     (нужное подчеркнуть, "да", "нет" - нужное указать,

                    "нет", в случае "да" необходимо указать наименование

                                  организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме _________________,

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо

         указать полное наименование образовательной организации)

является получателем стипендии __________________________________________

               ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                     предоставляется справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

 занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста 14

лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающемся в постоянном

         постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

5.3.7. Является получателем алиментов ___________________________________

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заявитель

    предоставляет справку об алиментах, выданную по месту работы, о

   перечисленных либо удержанных алиментах, нотариально удостоверенное

   соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке

     в твердой денежной сумме, заявитель вправе предоставить, справку

  Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о получении

                      или неполучении алиментов))

5.4. Сведения о супруге и (или) втором родителе,  невозможно  указать  по

причине: ________________________________________________________________

  (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание отдельно,

                  иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга ______________________

_________________________________________________________________________

              (указывается в случае раздельного проживания)

5.5. Сведения о детях, учитываемых в составе семьи, в отношении которых не назначается ЕДВ:

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку (родитель, мачеха (отчим)
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
3. и т.д.

6. * Способ выплаты:

6.1. Прошу перечислять ЕДВ на мои реквизиты (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	через кредитную организацию
	через почтовое отделение:
	(указать номер почтового отделения)

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения ЕДВ.

8. * Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	В виде письменного извещения
	СМС-сообщением

9. К Заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

10. * Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.

".