Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

                               СВЕДЕНИЯ

          о государственной регистрации медицинских изделий

           (оборудование, аппараты, приборы, инструменты),

        необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

            соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

            (наименование соискателя лицензии и адрес места

                осуществления медицинской деятельности)

Виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Регистрационное удостоверение медицинских изделий
		номер, дата	срок действия
1	2	3	4

     Наименования  медицинского  изделия  (далее  -  МИ) в данной таблице

должны    соответствовать    наименованиям  перечня  МИ,  находящихся  на

оснащении,  соответствовать  наименованиям  МИ в паспорте и наименованиям

МИ в регистрационных удостоверениях.

_________________________________________________________________________

    (печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)

"_____" ___________________