Приложение N 19. Заявление о предоставлении лицензии по просьбе соискателя лицензии, на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 19 с 5 марта 2022 г. - Приказ Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 4 марта 2022 г. N 206-о

Приложение N 19
Утверждена Приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 206-о

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте нумерационного заголовка допущена опечатка. Дату и номер настоящего приказа следует читать как "от 25 августа 2021 г. N 847-о"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

_______________________________________________ от ______________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении лицензии по просьбе соискателя лицензии,

       на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

     деятельности, в отношении которых соответствие лицензионным

               требованиям подтверждено в ходе оценки

     Наименование      юридического    лица    (Ф.И.О.    индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     Адрес    места    нахождения  юридического  лица  (места  жительства

индивидуального предпринимателя):________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу    предоставить    лицензию    на   осуществление  медицинской

деятельности  по  тем  видам работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности  (в  том числе на работы, услуги, которые намерен выполнять,

оказывать  по  одному  или нескольким местам осуществления лицензируемого

вида    деятельности),  в  отношении  которых  соответствие  лицензионным

требованиям    подтверждено   в  ходе  оценки  соответствия  лицензионным

требованиям___________________,    по    месту    (местам)  осуществления

лицензируемого вида деятельности с перечнем работ, услуг:

_________________________________________________________________________

   (адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности).

_______________________________ _________________________________________

(Руководитель юридического лица  (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

                                  учреждения или ИП) (подпись/усиленная

                                  квалифицированная электронная подпись)

"_____" _________________________ 20___года