Приложение N 1. Сведения о местах осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                               СВЕДЕНИЯ

           о местах осуществления медицинской деятельности

                 с перечнем заявляемых работ (услуг)

п/п	Место осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
1	2	3

                               СВЕДЕНИЯ

            о местах осуществления медицинской деятельности

        с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах),

                 которые лицензиат прекращает выполнять

п/п	Дата прекращения	Место осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
1		2	3

________________________________

(печать (при наличии) и подпись

руководителя учреждения или ИП)                "_____" __________________