Приложение N 14. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 14
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

_______________________________________________ от ______________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении сведений о лицензии на осуществление медицинской

  деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

    медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

             частную систему здравоохранения, на территории

                  инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и

    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                  лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить сведения  о  лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности, выданной __________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

     Форма  и  способ  получения  сведений  о  лицензии  на осуществление

медицинской    деятельности    (за  исключением  указанной  деятельности,

осуществляемой    медицинскими  организациями  и  другими  организациями,

входящими    в    частную    систему    здравоохранения,   на  территории

инновационного центра "Сколково")<*>

_________________________________________________________________________

_______________________________ _________________________________________

(Руководитель юридического лица  (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

       учреждения или ИП)         (подпись/усиленная квалифицированная

                                            электронная подпись)

"____" ____________________ 20___г.

                   МП (при наличии)

--------------------------------

     <*> Нужное указать:

     На бумажном носителе лично

     На  бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым отправлением с

уведомлением о вручении

     В форме электронного документа