Приложение N 16. Заявление об отзыве заявления и документов на предоставление государственной услуги по лицензированию отдельных видов деятельности

Приложение N 16
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

_______________________________________________ от ______________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  об отзыве заявления и документов на предоставление государственной

         услуги по лицензированию отдельных видов деятельности

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

          (место нахождения юридического лица/место жительства

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                  лица/записи о государственной регистрации

                       индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

                 (контактный телефон, адрес электронной почты)

     Прошу  отозвать заявление о предоставлении государственной услуги по

лицензированию __________________________________________________________

                (указать наименование лицензирующего вида деятельности)

и прилагаемые к нему документы __________________________________________

                     (регистрационный номер заявления и дата регистрации)

_________________________________________________________________________

                   (указать причины отзыва заявления)

_______________________________ _________________________________________

(Руководитель юридического лица  (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

       учреждения или ИП)         (подпись/усиленная квалифицированная

                                            электронная подпись)

"____" ________________ 20___г.        МП (при наличии)