Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Приложение N 10
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О

                          ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

    о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской

       деятельности (за исключением указанной деятельности,

  осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

     входящими в частную систему здравоохранения, на территории

      инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

     В  соответствии  с  пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона

от    04   мая  2011  года  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 01

июня  2021  года  N 852  "О  лицензировании  медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,   на  территории  инновационного  центра  "Сколково")  и

признании  утратившими  силу  некоторых  актов  Правительства  Российской

Федерации",    пунктами    2.87,    2.122    Положения    о  департаменте

здравоохранения    Ямало-Ненецкого    автономного  округа,  утвержденного

постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 13

июня    2012    года    N 431-П,  приказом  департамента  здравоохранения

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  "__"  ____________  20__ года N

______  и  на  основании  заявления  лицензиата от "__" ____________ 20__

года  регистрационный  N  ___  прекратить с "__" ______________ 20__ года

действие    лицензии    на  осуществление  медицинской  деятельности  (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на  территории инновационного центра "Сколково") (далее

- медицинская деятельность) N _______ дата регистрации лицензии

________________________, предоставленной _______________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

адрес   места   нахождения     юридического   лица  /  места   жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

ОГРН ______________________

     Адрес(а)  места  прекращения осуществления медицинской деятельности,

выполняемых    работ,    оказываемых    услуг,  составляющих  медицинскую

деятельность ____________________________________________________________

Директор департамента ________________ __________________________________

                          (подпись)                (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)