Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 3
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                               СВЕДЕНИЯ

          о государственной регистрации медицинских изделий

           (оборудование, аппараты, приборы, инструменты),

       необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)<*>

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензиата и адрес места

                осуществления медицинской деятельности)

Виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Регистрационное удостоверение медицинских изделий
		номер, дата	срок действия
1	2	3	4

     Наименования  медицинского  изделия  (далее  -  МИ) в данной таблице

должны    соответствовать   наименованиям  перечня  медицинской  техники,

находящейся  на оснащении, и соответствовать наименованиям МИ в паспорте,

наименованиям МИ в регистрационных удостоверениях.

_____________________________________

   (печать (при наличии) и подпись

    руководителя учреждения или ИП)               "___" _________________

     <*>  Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.