Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                                ОПИСЬ

                             документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие  документы  для  внесения  изменений  в  реестр лицензий на

осуществление медицинской деятельности

п/п	Наименование документов	Количество листов
1	2	3
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг) и отвечающих санитарным правилам, соответствие которым устанавливается в санитарно-эпидемиологическом заключении, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости <*>
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг)<*>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>
6.	Доверенность

     <*>  Документы  представляются при намерении лицензиата осуществлять

медицинскую  деятельность  по  новому  адресу  (не указанному в лицензии)

либо выполнять новые работы (услуги).

           Документы сдал                     Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:   должностное лицо лицензирующего

                                                   органа:

____________________________________  ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -  (фамилия, имя, отчество (последнее

 при наличии), должность, подпись)    - при наличии), должность, подпись)

____________________________________  Дата ______________________________

      (реквизиты доверенности)

                                      Входящий N ________________________

          МП(при наличии)                            МП