Приложение N 9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 9
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

_______________________________________________ от ______________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о прекращении медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
4	Сокращённое наименование юридического лица(в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
7	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/ индивидуального предпринимателя
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе.
11	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), по которым прекращается деятельность.
12	Дата фактического прекращения медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
13	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты.
14	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

   представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующий на основании _______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                      М.П.(при наличии)             (подпись)