Приложение N 1. Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

                              СВЕДЕНИЯ

         об адресе(ах) мест(а) осуществления деятельности

      с перечнем заявляемых работ (услуг) при осуществлении

                      медицинской деятельности

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
1	2	3

_________________________________________________________________________

     (печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)

"_____" __________________