Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

                   В ____________________________________________________

                     (полное наименование органа местного самоуправления)

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                     (Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью, Ф.И.О.

                     (при наличии) индивидуального предпринимателя (ИП))

                      полностью или наименование ИП полное, должность и

                        Ф.И.О. (при наличии), полностью представителя

                        юридического лица (ЮЛ) и полное наименование)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                    (адрес проживания гражданина, местонахождение ИП, ЮЛ)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

            (контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

                              Заявление

          о внесении изменений в разрешение на строительство

      (о продлении срока действия разрешения на строительство) <1>

     Прошу внести изменения в разрешение на  строительство/продлить  срок

                                             (ненужное зачеркнуть)

действия  разрешения на строительство (реконструкцию)____________________

                                                        (дата выдачи,

_________________________________________________________________________

  номер разрешения на строительство, наименование объекта капитального

                           строительства)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

                    (адрес объекта капитального строительства с указанием

_________________________________________________________________________

субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения

                        или строительный адрес)

в связи с _______________________________________________________________

                                 (указать причину)

сроком до "___" ________________ 20___г.

(заполняется в случае продления срока действия разрешения

на строительство)

     Приложения: 1. _____________________________________________________

                      (документы, необходимые для внесения изменений в

                              разрешение на строительство)

                 2.

"____" ____________ 20__ г.  _____________ ______________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

     <1>  Указывается  при  подаче заявления для продления срока действия

разрешения на строительство.