Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги (образец заполнения)

Приложение N 2
к технологической схеме предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению сложной
ортопедической обувью с индивидуальными
параметрами изготовления

                          В ЛОГКУ "ЦСЗП" филиал в Волховском

                          районе_________________________________________

                             (наименование филиала ЛОГКУ "ЦСЗН" в который

                                      предоставляется заявление)

                          от Петровой Марии Ивановны ___________________,

                          (фамилия. имя. отчество (при наличии) родителя

                                  (иного законного представителя)

                                          несовершеннолетнего)

                                     мать

                          _________________________ ____________________,

                           (указать родство (мать,    или иной законный

                                    отец)              представитель)

                          0000 000000, выдан 01.01.2020.Г. УВД _________,

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                               свидетельство о рождении N 0000000000

                          -----------------------------------------------

                           (реквизиты документа, подтверждающего право

                             родителя (иного законного представителя)

                             представлять интересы несовершеннолетнего)

                          г. Волхов, ул. Ленина, д. 5____________________

                                    (сведения о месте проживания

                          ______________________________________________,

                                на территории Ленинградской области)

                          0000000000____________________________________,

                             (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

   Прошу (поставить отметку "V"):

V	выдать сертификат
	выдать два сертификата
	выдать дубликат сертификата:
		утрата		(указать причину утраты)
		порча		(указать причину порчи)

на бесплатное обеспечение сложной ортопедической обувью с индивидуальными

параметрами изготовления (далее - сертификат) несовершеннолетнего (ей)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего	Петров Илья Петрович
Дата рождения несовершеннолетнего	01.01.2005
Место рождения несовершеннолетнего	Г. Волхов
Гражданство несовершеннолетнего	Россия
Место жительства несовершеннолетнего	Адрес постоянной регистрации		Г. Волхов, ул. Ленина, 5
	Дата регистрации		01.01.2005
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего	вид документа	Паспорт
	серия и номер	0000 000000
	наименование органа, выдавшего документ	УВД
	дата выдачи	10.02.2018
	код подразделения	00000
Кем несовершеннолетний приходится заявителю	сын

   Сведения о представителе заявителя (при подаче документов

представителем заявителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Документ, подтверждающий право на представление интересов заявителя	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения (при наличии)
контактный телефон, e-mail

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на   предоставление меры

социальной поддержки  (например;  перемена  места  жительства,  изменение

персональных данных), необходимо письменно известить ЦСЗН через МФЦ  либо

ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем  в  месячный  срок  со  дня  наступления

соответствующих обстоятельств.

Дата заявления_____________  ____________________________________________

                             (подпись заявителя (представителя заявителя)

Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: _________________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	выдать на руки в ЦСЗН, расположенном по адресу <*>: Волхов _____________________________________

_________ ______________________________________________________  _______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)   (дата)

     Заявление зарегистрировано   _______________________________________

                                  (дата, регистрационный номер заявления)

Принял _________________  ________________________ _____________________

         (дата приема)     (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)